HISTORIA CLINICA GENERAL

Consultorio dental Dr. Saul David Porras Balderrama

Domicilio: Calle Ignacio Allende #3618 Colonia Teléfono 6141328041

Linss 31020 Chihuahua, Chih. Cédula Profesional: 10890148

Responsable Sanitario: Dr. Saul David Porras Balderrama

Alergias o consideraciones de importancia

Datos del paciente

Motivo de consulta

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Hospitalizaciones en los últimos 2 años
Atención médica en los últimos 6 meses
Atención odontológica en los últimos 6 meses
Problemas durante la anestesia local
Problemas de coagulación
Tabaquismo/Alcoholismo/Farmacodependiente
Alergia a algún medicamento
Medicación en los últimos 6 meses
GinecológicoEsta usted embarazada o lactando?

PADECIMIENTO DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?

Trastornos cardiacos
Infarto al miocardio
Soplo cardiaco
Hipertensión arterial
Hipotensión arterial
Sinusitis
Tratamiento psiquiátrico
Depresión
Lesión en columna
Asma
Dificultad respiratoria
Tuberculosis
Bronquitis
Hepatitis
Cirrosis
Anemia
Leucemia
Lesión en cadera
Diabetes
Epilepsia
Convulsiones
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
SIDA/VIH
Sifilis/Herpes
Otra:
Puede ser recostado

Observaciones

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE / RESPONSABLE O TUTOR

Saul David Porras Balderrama

Cirujano Dentista Ced. Prof. 10890148